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A TC Aplicada a Pacientes Difíceis
Ana Maria Martins Serra, PhD.
O modelo cognitivo de instalação e manutenção das
psicopatologias conta com ampla validação empírica e goza
hoje de irrestrita aceitação por clínicos e pesquisadores
ao redor de todo o mundo. No âmbito da aplicação da Terapia
Cognitiva, as técnicas e estratégias terapêuticas inicialmente
propostas por Aaron Beck e seus colaboradores, e que constituem o que se convencionou
chamar de "Terapia Cognitiva padrão" ("standard Cognitive
Therapy"), nem sempre dão conta dos desafios de certos casos clínicos.
A reação inicial de alguns é atribuir as dificuldades ou
insucesso a características do caso clínico, concluindo apressadamente
que o fator em ação refere-se ao grau de severidade e cronicidade
do caso, ou à resistência do paciente, ou a processos transferenciais,
ou a presença de transtornos, como por exemplo os transtornos de personalidade,
ou ainda a presença de fatores intrínsecos ao caso que inviabilizam
um trabalho psicoterápico. Por outro lado, há aqueles que simplesmente
concluem que a Terapia Cognitiva tem limitações, não se prestando
à aplicação a casos nos quais o grau de dificuldade, seja
em termos de sintomas ou em forma de entraves ao estabelecimento de uma aliança
terapêutica operativa, ultrapasse um determinado limiar. Em resumo, ou o
caso é difícil demais ou a eficácia da terapia cognitiva
tem claras limitações. Nossa proposta, entretanto, é a de
que, na realidade, a falha em solucionar o caso clínico advém de
limitações do próprio profissional para a conceituação
adequada e funcional do caso, formulada com base em fatores de desenvolvimento,
fatores ambientais, dificuldades cognitivas especificas (seu sistema de esquemas
e crenças disfuncionais, padrões de processamento cognitivo, e dificuldades
comportamentais. Além disso, outra fonte comum de falha refere-se a limitações
do profissional em formular um planejamento de intervenção que reúna
técnicas e estratégias que, de forma original e criativa, possam
conduzir ao alcance dos objetivos terapêuticos. Somente assim, casos difíceis
e que reúnem características infrequentes poderão ser levados
a termo com sucesso. Essa necessidade se torna ainda mais premente e atual quando
observamos que o nível de dificuldade dos casos clínicos que hoje
recebemos para a aplicação da terapia cognitiva vem gradualmente
se agravando, o que nos leva a perguntar: "onde foram parar os casos fáceis,
aqueles para os quais a terapia cognitiva padrão costumava ser suficiente?".
Hoje somos compelidos a buscar criativamente soluções inovadoras
para uma boa parte dos casos clínicos que recebemos. Porém, a boa
noticia é que o modelo cognitivo teórico e aplicado pode ser adaptado
para a solução de casos graves e crônicos, aqueles para os
quais a terapia cognitiva padrão não se mostra suficientemente potente.
Conforme expressa Judy Beck (2005), esses casos clínicos difíceis
representam antes um desafio, e não uma tarefa árdua ou um motivo
de desencorajamento, para o profissional bem treinado e motivado.
Ana Maria Martins Serra, PhD
Instituto de Terapia Cognitiva, São Paulo
e Campinas, SP
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