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A Terapia Cognitiva Aplicada a Pacientes Difíceis

Dra. Ana Maria Martins Serra, PhD - Instituto de Terapia Cognitiva, São Paulo, SP

O modelo cognitivo de instalação e manutenção das psicopatologias conta com ampla validação empírica e goza hoje de irrestrita aceitação por clínicos e pesquisadores ao redor de todo o mundo. No âmbito da aplicação da Terapia Cognitiva, as técnicas e estratégias terapêuticas inicialmente propostas por Aaron Beck e seus colaboradores, e que constituem o que se convencionou chamar de "Terapia Cognitiva padrão" ("standard Cognitive Therapy"), nem sempre dão conta dos desafios de certos casos clínicos.

A reação inicial de alguns é atribuir as dificuldades ou insucesso a características do caso clínico, concluindo apressadamente que o fator em ação refere-se ao grau de severidade e cronicidade do caso, ou à resistência do paciente, ou a processos transferenciais, ou a presença de transtornos, como por exemplo os transtornos de personalidade, ou ainda a presença de fatores intrínsecos ao caso que inviabilizam um trabalho psicoterápico. Por outro lado, há aqueles que simplesmente concluem que a Terapia Cognitiva tem limitações, não se prestando à aplicação a casos nos quais o grau de dificuldade, seja em termos de sintomas ou em forma de entraves ao estabelecimento de uma aliança terapêutica operativa, ultrapasse um determinado limiar.

Em resumo, ou o caso é difícil demais ou a eficácia da terapia cognitiva tem claras limitações. Nossa proposta, entretanto, é a de que, na realidade, a falha em solucionar o caso clínico advém de limitações do próprio profissional para a conceituação adequada e funcional do caso, formulada com base em fatores de desenvolvimento, fatores ambientais, dificuldades cognitivas especificas (seu sistema de esquemas e crenças disfuncionais, padrões de processamento cognitivo, e dificuldades comportamentais. Além disso, outra fonte comum de falha refere-se a limitações do profissional em formular um planejamento de intervenção que reúna técnicas e estratégias que, de forma original e criativa, possam conduzir ao alcance dos objetivos terapêuticos. Somente assim, casos difíceis e que reúnem características infrequentes poderão ser levados a termo com sucesso. Essa necessidade se torna ainda mais premente e atual quando observamos que o nível de dificuldade dos casos clínicos que hoje recebemos para a aplicação da terapia cognitiva vem gradualmente se agravando, o que nos leva a perguntar: "onde foram parar os casos fáceis, aqueles para os quais a terapia cognitiva padrão costumava ser suficiente?".

Hoje somos compelidos a buscar criativamente soluções inovadoras para uma boa parte dos casos clínicos que recebemos. Porém, a boa noticia é que o modelo cognitivo teórico e aplicado pode ser adaptado para a solução de casos graves e crônicos, aqueles para os quais a terapia cognitiva padrão não se mostra suficientemente potente. Conforme expressa Judy Beck (2005), esses casos clínicos difíceis representam antes um desafio, e não uma tarefa árdua ou um motivo de desencorajamento, para o profissional bem treinado e motivado.

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